Двигаясь вместе в переходном пространстве. Танцевальная терапия и реабилитация" Малверн Люмсден

Введение

"Независимо от диагноза и последующей классификации, все хронические нарушения имеют как физиологические так и психологические последствия." (отчет комитета по инвалидности и реабилитации ВОЗ, с.12, курсив автора)

Из данного утверждения следует, что при работе с пациентом, страдающим какой-либо формой неполноценности или находящимся в тяжелом эмоциональном состоянии, необходимо принимать во внимание как внешний мир, в котором живет пациент, так и внутренний мир субъективных значений. В данной работе я сконцентрируюсь в основном на психологических вопросах - поскольку считаю, что аудитория хорошо знакома с физиологическими и медицинскими проблемами физически неполноценных людей в природном и социальном окружении.

Говоря о психологических проблемах, мы никогда не можем проникнуть во внутренний мир другого человека, мы можем лишь строить предположения. Таким образом я предлагаю намеренно сконцентрироваться на Третьей Зоне - переходном пространстве между внутренним и внешним миром. (Lumsden 1997,1999,2000; так же см. Приложение 1.) Это понятие, позаимствованное у детского психиатра Дональда Винникотта, включает мир игры у детей и культуры у взрослых (Винникотт, 1971).

Третья Зона представляет собой "безопасное пространство", в которое приглашается клиент или группа, для того чтобы играть, двигаться, создавать, фантазировать в одиночку или вместе, в отсутствие правил и ограничений "реального мира", таким образом, что это дает возможность изучить, развить и освоиться со всеми аспектами Самости и принадлежности к сообществу. Различные виды терапии творчеством (арт-терапии) предназначены для работы в безопасном пространстве Третьей Зоны.

Следуя интерпретации детского психолога Дэниэла Стерна (1985) я рассматриваю Самость, или персональную идентичность, как эмпирическую, а не чисто когнитивную, интеграцию различных аспектов. (В данной работе я рассматриваю двенадцать аспектов; на некоторых из них я подробнее остановлюсь позже.)

Принадлежность к сообществу относится к параллельной, коллективной идентичности. Терапии творчеством предлагают возможности работы не только с индивидами требующими особого внимания, но и с группами и сообществами (через музыку, танец, драму, ритуал и т.д.).

Предпосылка 1.

Психотерапия и психологическая реабилитация включают два параллельных процесса: катарсис и поэзис (по Аристотелю). Катарсис - это очищение от эмоциональных блоков, вызванных травматическими переживаниями. Поэзис - создание новых ресурсов, поиск новых форм бытия.

Арон Антоновский (Antonovsky, 1987) значительно обогатил наше понимание природы болезни и здоровья. Он показал, что в то время, как одни люди в состоянии пережить в добром здравии тяжелые жизненные условия, другие в этих условиях заболевают. Он установил, что здоровье зависит от чувства когерентности (связности, логичности - прим. перев.) - ощущения того, что мир познаваем, управляем и несет эмоциональные значения. Это привело его к различению патогенеза (объясняющего причины заболеваний или нарушений) и салютогенеза (объясняющего процесс создания здоровых компонент личности):

Патогенетический подход сконцентрирован на диагностике или профилактике данного заболевания. В поиске путей эффективной адаптации организма, есть возможность выйти за рамки пост-декартовского дуализма и изучать фантазии, любовь, игру, смысл, волю и социальные структуры развивающие их. (Antonovsky, 1987/1991, c.30).

Другие исследователи обращали внимание на устойчивость к внешним воздействиям (resilience), например когда дети из неблагополучных семей на удивление гармонично развиваются. Эти открытия привели к поиску факторов, располагающих к такой устойчивости и терапевтических методов воздействия, которые могут ее развивать. Норвежские специалисты в области детской психологии Trine Waaktaar и Helen Johnsen Christie (2000) подготовили отчет об интересном трехлетнем проекте, в рамках которого они в месте со своими коллегами вели ряд творческих групп (видео, общение, танец, театр, изо и др.) для детей 10-13 лет различного происхождения в основном проживавших ранее в зонах военного конфликта. В центре их внимания были навыки освоения/мастерства, творчества, социального участия и целостности. Мои студенты работали с похожими группами детей (5-8 лет) а так же с подростками из зон вооруженных конфликтов.

Предпосылка 2.

Для роста осознания Самости необходима "встреча душ" - в основном невербальная сонастройка родителя и ребенка, или терапевта и пациента.

Такой подход, в отличие от значительной части методов индивидуалистской психологии и медицины, подразумевает особое внимание к интерсубъективным переживаниям и диадному взаимодействию между клиентом и терапевтом или другими людьми в сфере жизни клиента. Это положение очевидно для музыкантов, которым необходимо научиться играть дуэтом. Им необходимо не только гармонизировать "форму" исполняемого (тон инструментов и саму мелодию), но и синхронизировать темп и интенсивность. Подобным образом, сонастройка темпа, интенсивности, формы тела и т.д. играют ключевую роль в ранних отношениях ребенка и матери (Kestenberg, 1975; Stern, 1985) и в терапевтических отношениях.

Интерсубъективность требует совместного внимания, намерения, темпа и совместного переживания аффектов. "Интераффективность, возможно, первейшая, наиболее убедительная, и наиболее важная форма совместного субъективного переживания" (Stern,1985, c.132).

Своей самой значимой книге 1994 г. и серии статей последовавших за ней (например Schore, 2001 a,b) Аллан Шор подробно изучил Регуляцию аффектов и происхождение Самости. Его работа согласуется с идеями Стерна, однако вдобавок он приводит многообразие фактических данных, подтверждающих тот тезис, что при недостатке раннего интераффективного взаимодействия, образование нейронных связей в коре головного мозга может быть нарушено. В результате мы имеем ребенка (а далее взрослого), не способного к регуляции эмоций и имеющего раздробленную идентичность, что в свою очередь может привести к различным соматическим, психосоматическим и психологическим отклонениям.

Эта работа имеет огромное теоретическое и практическое значение и позволяет поставить следующие вопросы:

- Возможна ли психотерапевтическая интервенция на ранней стадии развития неблагополучных семей (или других институтов) для повышения аффективной сонастройки?

- Возможна ли работа со взрослыми испытывавшими недостаток интераффективного взаимодействия в раннем возрасте таким образом, который стимулировал бы запоздалое становление нейронных связей?

- Можем ли мы работать с индивидами, страдающими функциональными нарушениями таким образом, чтобы учитывать их эмоциональные потребности?

Предпосылка 3.

Самость воплощена в теле. Умственные процессы (когнитивные и аффективные) находятся под влиянием аффектных переживаний, возникающих у индивида в процессе движения в среде и относительно других индивидов. Непосредственное сенсорное восприятие подвергается категоризации и впоследствие может храниться в памяти в виде образов, которые в свою очередь являются материалом для создания базовых и комплексных метафор, а также новых образов.

Нейрофизиолог Родольфо Линас (2000) недавно выдвинул идею о том, что перемещение в просранстве играет существенную роль в развитии мозга. Когда человек движется, ему необходимо принимать множество решений, требующих сложнейших операций мозга по обработке информации. (Дерево не имеет центральной нервной системы, поскольку не должно принимать решений.) Когнитивное развитие по теории Жана Пиаже начинается с сенсомоторной стадии, и далее идет по степени усложнения ментальных процессов. Маргарет Дональдсон (1992) развила данную теорию, добавив параллельное развитие аффективных процессов (и совершенно неожиданно пришла к интересным параллелям с буддистским подходом к развитию психики…). Варела, Томпсон и Рош, авторы книги "Сознание, воплощенное в теле. Когнитивная наука и восприятие" (1991/1993) определяют познание (cognition) как воплощенное в теле действие:

Используя термин воплощенный в теле (embodied), мы хотим в первую очередь обозначить два момента: во-первых, познание зависит от переживаний, доступных нам как следствие обладания физическим телом с его различными сенсомоторными функциями, и, во-вторых, эти сенсомоторные функции существуют в данном биологическом, психологическом и культурном контексте. Используя термин действие, мы хотим еще раз подчеркнуть, что сенсорные и моторные процессы, восприятие и действие фундаментально неразделимы в переживаемом процессе познания. (с.172-173)

(Интересно отметить, что и в этой работе авторы приходят к обсуждению буддистской психологии, включая проблему Самости; к сожалению круг интересных вопросов поднимаемых в этой книге слишком широк для того, чтобы даже упоминать их в данной работе).

Джордж Лакофф и Марк Джонсон (1999) утверждают, что движение и телесный опыт лежат в основе таких когнитивных функций как категоризация, метафора и арифметика. Первичные метафоры (напр. верх~сила, легкость~радость) происходят от непосредственного телесного опыта. Из первичных метафор строятся комплексные. (Более подробное описание с примерами из танца и фотографиями - Люмсден 2002). Смысл метафоры заключается в переносе смысла с ситуации, которой мы имеем непосредственный опыт восприятия, на ситуации с которыми мы ранее не сталкивались (по сути они могу быть сугубо воображаемыми).

Индивиды с функциональными нарушениями в большинстве случаев имеют значительный багаж опыта телесных переживаний коренным образом отличающихся от телесных переживаний нормального человека. Последствия могут быть различными в зависимости от того, в какой момент жизненной истории появились проблемы. Самоидентификация, мировоззрение, нарративы и системы метафор таких индивидов проистекают из их опыта, осложняя зачастую коммуникацию с другими индивидами, не имеющими подобного опыта. С помощью ряда творческих видов деятельности, мы можем предложить новый сенсорный, моторный, эмоциональный и социальный опыт, который позволит физически и умственно неполноценным делиться с нами в нашем мире и нам делиться с ними в их мире.

Здесь необходимо особо отметить неповторимость каждой истории развития болезни. Чем ранее появляются нарушения, тем более вероятно, что терапевтический процесс должен будет включать трансформацию "пространства жизни", т.е. комплекса ментальных процессов, служащих связующим звеном между внутренним и внешним миром. Такая трансформация подразумевает нечто большее, чем просто обучение новым стратегиям. На самом деле, многие терапевты утверждают, что трансформация возможна только в условиях "измененного состояния сознания" (напр. (Faber, 1981)), которое в арт-терапиях достигается путем использования музыки, телесной работы, движения, группового процесса и ритуала.

Эти основные принципы распространяются на все виды терапии творчеством (арт-треапии в широком смысле). Я хотел бы привести примеры из моей непосредственной сферы деятельности - танцевально-двигательнй терапии.

Пример.
Пациентка - 37-летняя женщина (назовем ее Евой), с детства страдающая ревматическим артритом и перенесшая множественные операции на обоих руках и ногах, в основном заключавшиеся в замене своих суставов стальными протезами. Внешне она маленькая и застенчивая, испытывает сильные боли (не смотря на годы операционного лечения). По мере работы выяснились некоторые вещи:

Ева начала обнаруживать, что ее тело способно на большее, чем она сама (или кто-либо еще) мог предположить, например толкать меня или тянуть двумя руками. Хотя "периферия" ее тела поврежедена, "центр" невредим. Но она многие годы "отрицала" свое тело, отвергая его как источник боли и недомогания, вследствие чего некоторые из проблем возникли как результат нехватки движения, а не вследствие самого артрита. Мы начали долгий процесс возвращения ей телесной идентификации. А я начал задумываться над тем, что происходило в первые 12 месяцев ее жизни (в этот период у нее начали возникать проблемы со здоровьем), что привело к тому, что она ушла от периферии своего тела к центру.
Стало ясно, что у Евы огромное количество подавленной печали и, надо полагать, гнева. Эти чувства постепенно проявляются и она может все лучше выражать их. Здесь, я полагаю, необходимо помочь ей найти формы выражения своих чувств. В отсутствие возможности выражения, эмоция вызывает панику либо просто отрицается и подавляется. Из-за своей физической неполноценности Ева боялась участвовать в обычных социальных мероприятиях. Мы работали над ее социальной идентификацией. Она мало-помалу преодолевает свою нерешительность и несколько раз предприняла самостоятельные шаги в данном направлении, например пошла вместе с подругой в театр на танцевальное представление.

Я делаю акцент не на том, что каким-то волшебным образом излечил ее конечности, ограниченные в движении и постоянно приносящие боль. Скорее тут важно отметить следующие две вещи:

1. Желания Евы относительно меня (в моей интерпретации) - то, чтобы ее видели и с ней общались, и в течение этих встреч чувствовать себя безопасно. Наша работа направлена не на просто восстановление функциональности ее конечностей; в центре нашей работы - ее целостность как человека (хотя сейчас она также двигается намного активнее, чем ранее). Объективно, можно сказать, что я стараюсь помочь ей развит самоидентификацию, чувство Самости, получить доступ к своему телу и чувствам, стать более социально активной. Одна из причин для использования методов терапии творчеством в процессе реабилитации заключается в том, что творческая активность дает большой набор средств выражения которые могут применяться различными людьми в их поисках целостности и интеграции.
2. Проблемы Евы возможно появились в результате ограниченностей ее отношений с матерью на раннем этапе жизни. Естественно, это стало одной из важнейших тем нашего взаимодействия и вполне согласуется с результатами важнейших исследований в данной области за последние годы, что, в свою очередь, поднимает следующие вопросы:

- Как работать с детьми в младенческом (до-вербальном) возрасте? Такие программы как "Музыка с начала жизни", проходящие в Скандинавии предлагают значительные возможности. Ключевым моментом является предоставление способов улучшения эмоциональной сонастройки между матерью и ребенком, используя невербальные методы, поскольку младенцы опираются на сенсорное, а не вербальное общение. Традиционные детские песни, игры, танцы представляют обширный материал для работы, не говоря уже о кормлении грудью и других видах телесного контакта.
- Как работать со взрослыми имеющими психические и соматические нарушения коренящиеся в раннем детстве? Опять-таки, методы терапии творчеством предлагают широкий диапазон возможностей, включающий освоение контроля тела, выражения эмоций и социального взаимодействия, как в реальности, так и на символическом уровне.

Развитие идентичности при работе в Третьей зоне.

Далее я представлю свои размышления о работе с некоторыми аспектами идентичности.

- Телесный аспект.
Тело - первичное выразительное средство в танце. В Танцевально-Двигательной Терапии (ТДТ) и подобных терапевтических методах мы широко используем различные виды работы с телом (в зависимости от того, что уместно с данным пациентом в данной культуре). Таким образом, мы способны в некоторой степени обобщить опыт ранних стадий жизни, и, надо надеяться, предлагаем возможности для личностного роста. Работа направлена на повышение осознания тела, на обучение движению в различных ритмах, сжатию и раскрытию, отдаванию и принятию веса тела, на осознание личного пространства и его встречу с пространством другого человека, на получение опыта движения в пространстве различными способами и контакта с другими. Мы работаем как с разнообразной, музыкой так и без нее. Мы используем такие вспомогательные предметы как канаты ленты и шары, иногда костюмы и маски (что придает эффект расширения или изменения восприятия своего тела и самого себя).

- Пространственный аспект.
Существует большое многообразие телесных и телесно-ориентированных терапий. Отличительной чертой ТДТ является, пожалуй, акцент на использовании пространства. Ирмгард Бартеньефф пишет:

Когда все внимание терапевта сосредоточено лишь на субъективном изолированном уровне тела, без какой-либо связи с пространством или внешними структурами какого-либо вида, существует значительная опасность застревания пациента на одном единственном аспекте своей проблемы и усиления фрагментированности его двигательной активности. Акцент на осознании внутренних процессов без связи с пространственным контекстом может оказаться обреченным на провал, может служить иммобилизации и отрыву пациента от опыта взаимодействия с другими. Это представляет особую опасность в терапевтическом контексте, окрашенном в том или ином виде, фрагментацией пациента.
Ресурсы танца предлагают объективные и субъективные формы выразительности и деятельности. Движения непосредственно коммуникативны, поскольку выражают чувства в пространстве через тело. Образы и метафоры могут стимулировать воображение при минимальной вербализации. Опыт создания органичных структур в пространстве может неявно повлиять на рост уверенности в себе. Такой опыт совместно с другими помогает развить чувство поддержки и способность приспосабливаться к взаимозависимости такой поддержки. (Bartenieff & Lewis, 1980, c.144-145)

Как говорилось ранее, движение в пространстве - одна из основных характеристик человека (вместе с другими видами царства животных). Оно лежит в основе нашего когнитивного развития, поскольку движение требует от нас постоянного предвидения и принятия решений относительно того, куда мы движемся и что делаем.

Необходимо помнить о когнитивной составляющей движения при работе с физически неполноценными, поскольку они могут испытывать не только функциональные телесные нарушения, но и когнитивные проблемы. Такое сочетание приводит к проблемам с приспособлением и адаптацией, что в свою очередь порождает эмоциональную фрустрацию, недостаток уверенности в себе и ограниченность социальных связей. Это в свою очередь делает движение в пространстве нерешительным и негармоничным. В ТДТ мы работаем над тем, чтобы достичь с таким пациентом в идеале такого состояния, которое я называю "потоком в пространстве". Поток требует концентрации внимания, намерения и чувства ритма; отсутствие потока, характерное для многих пациентов говорит об эмоциональных, равно как и телесных блокировках, которые мы стараемся проработать.

- Диахронический (временной) аспект.

Музыку и танец объединяет необходимость ритма, являющегося одним из аспектов времени. Разных людей привлекают разные ритмы, что может иметь различные толкования, включая возможную связь предпочитаемого типа ритма с уровнем развития (Kestenberg, 1975). Ритм внешний может влиять на ритмы внутренние - дыхание и сердцебиение. Различные ритмы могут вызывать различные эмоциональные реакции (см. далее).

Еще один аспект времени - это непрерывность и линейность его течения: прошлое-настоящее-будущее. Нормальный индивид в состоянии адекватно поместить себя на биографической шкале и осознает себя сейчас тем же, кем он был вчера (Stern 1985). Человек, переживший травму, может более не осознавать линейности и непрерывности течения времени. Весь его мир может измениться после несчастного случая, пребывания в больнице или после участия в войне. У некоторых из наших пациентов очень мало воспоминаний о детстве.

В ТДТ мы обширно используем работу с ритмическим компонентом движения с целью мобилизации тела, эмоций и воспоминаний. Этот аспект используется также для привлечения внимания к социальному взаимодействию, как между терапевтом и клиентом так и среди пациентов в паре или группе. Кроме того, возможно извлечь паттерны движения характерные для ранних стадий развития ребенка. В идеале, можно надеяться на возможность регресса в состояние до болезни или травмы и работать из него. (В реальной практике процесс редко протекает линейно.)

- Аспект действия (agency).
Действие (agency) - изначально, в значительной степени, последствие движения: как движения с целью достижения результата (напр. поднять предмет), так и просто перемещения в пространстве (хождение, бег, прыжки и т.д.). ТДТ дает возможность работы с различными аспектами движения с целью обретения чувства владения навыком, что зачастую сопровождается расширением репертуара движений. Например, многие из обращающихся к танцтерапевту говорят, что вообще не умеют танцевать (хотя порой и очень хотят). В итоге, они обнаруживают, что могут намного больше, чем сами ожидали и это является источником радости. В Норвегии существует школа "оздоровительных танцев", адаптирующая танцы к нуждам людей с функциональными нарушениями, не исключая инвалидов-колясочников, а так же намного более развитая традиция адаптации обычных видов спорта для нужд людей с функциональными нарушениями.

- Аффективный аспект.
В настоящее время наблюдается вновь возросший интерес к важности эмоций. (Schore, 1994; Goleman, 1996; LedFoux, 1996/1998; Damasio, 1999; Taylor, 1997; Bradley, 2000). Практически, вопрос сводится к тому, как работать с эмоциями в конструктивном ключе. ТДТ работает не только с отдельными движениями (например шаги в танце), но и с качеством и динамикой движения (темп, интенсивность, форма, направление, связанность/свободность, степень и характеристики потока в движении, центр/периферия и т.д.). Динамические характеристики движения (названные Рудольфом Лабаном усилиями) тесно связаны с волеизъявлением и эмоцией. Работа с динамикой нацелена на расширение диапазона эмоциональных средств выражения клиента.

Пример. 34-летняя женщина пережившая сексуальное насилие в детстве поступила в психиатрическую клинику в результате обеспокоенности близких ее проявлениями гнева и саморазрушительными действиями. Мы работали с разнообразными сильными движениями, как исходящими из центра (перекаты по полу из полусидячего положения, что требует напряжения мышц тазового дна и нижней части спины), так и затрагивающими в основном периферию тела (используя руки и кисти рук). Несколько часов после нашего занятия, пациентка осознала некоторые важные события 20-летней давности, что было важным шагом в ее терапии. Расширяя позитивные ресурсы, она все меньше боялась быть поглощенной эмоцией, научилась вспоминать и стала ясно выражать себя. В данном случае, она была хорошим учеником танцев как ребенок. Нам удалось установить связь с до-травмаическим периодом ее детства, и она даже принесла из дому обувь, в которой танцевала в детстве.

- Аспект отношений.
Число доказательств важности отношений на ранней стадии развития ребенка постоянно растет. Одним из аспектов является тот факт, что в возрасте до 18 месяцев ребенок в значительной степени неспособен к самостоятельной регуляции эмоций и зависит от эмпатической поддержки извне. Симпатическая нервная система, отвечающая за активацию процессов начинает работать раньше, чем парасимпатическая, отвечающая за торможение (Schore 1994). Обычно, вегетативная нервная система и нижние отделы головного мозга устанавливают связи с лимбической системой (участки мозга, отвечающие за контроль эмоций), а потом с корой (правого полушария, а затем левого полушария). Шор утверждает, что развитие этих связей может быть нарушено в результате неблагоприятного социального взаимодействия.

Порис говорит о существовании социальной нервной системы (т.е. системы нейронных связей в головном мозге отвечающих за социальные отношения), в то время как другие исследователи указывают на нарушение нейронных связей вследствие плохого обращения с ребенком на ранних стадиях развития. Эта работа предлагает ряд альтернативных объяснений причин таких нарушений как гиперактивность, психосоматические расстройства и расстройства личности.

Другие исследования указывают на возможность влияния менее явных факторов на развитие таких нарушений (например, в том случае, если родители по какой-либо причине не принимают ребенка или неадекватно реагируют на его инициативы). МакКензи представляет некоторые доказательства того, что рождение второго ребенка в то время как первый находится на втором году жизни, может привести к развитию шизофрении, вероятно оттого, что в восприятии ребенка родители потеряли к нему интерес.

В ТДТ мы много работаем с отношениями, используя невербальные качества движения, такие как форма, перенос веса, контакт, ритм, интенсивность и др., что повторяет коммуникационные каналы в диаде мать-ребенок на ранних стадиях развития. Эффект усиливается за счет параллельной диалоговой вербализации и предложения клиенту назвать то, что с ним сейчас происходит. Это очень сильный способ установления взаимоотношений. Пожалуй, куда сложнее удовлетворить клиента, который только лишь предъявляет свои ожидания относительно терапевта. Когда работу пора завершать, либо временно прекратить, очень важно уделить время расставанию.

- Гендерный, либо сексуальный аспект.
Осознание себя мужчиной или женщиной - важнейший аспект нашей идентичности и нередко он является источником проблем. Физическая неполноценность или эмоциональная неадекватность индивида еще не означает того, что он лишен сексуальности. Вопрос заключается в том, как корректно работь с ней в клинических, либо терапевтических условиях.
Арт-терапии (в том числе ТДТ) предлагают ряд возможностей, поскольку используют для работы переходное пространство. Клиенты, как актеры в театре, могут переодеваться, играть с женскими и мужскими ролями и движениями, использовать различные стили движения и танца, выражающие различную степень явной либо тонкой сексуальности и т.д. Естественно, данные возможности должны использоваться корректным образом.

Пример. Пациент - 14-летний мальчик переживший травму головного мозга двумя годами ранее, вследствие которой пострадала краткосрочная память. Мальчика привели ко мне, поскольку его беспокоила тема общения с противоположным полом, а девушки не воспринимали его всерьез (из-за травмы он не мог удержать внимания на том, что говорит от начала до конца предложения). Изначально предполагалось, что взаимодействие с терапевтом мужчиной поможет поднять его самооценку. В течение нашей первой встречи он сказал мне, что хочет научиться танцевать вальс. И это стало одной из тем нашего процесса на два последующих года. Когда этот процесс стал принимать довольно абсурдный поворот (я и он танцуем вместе вальс!), я попросил о помощи коллегу танцтерапевта-женщину, чтобы дать пациенту возможность танцевать с партнером женского пола. В итоге мы пришли к тому, что его образ танца (возникавший, когда он мечтательно закрывал глаза во время танца) был преградой для взаимодействия с реальной женщиной, которую он в тот момент обнимал. Так появилась новая тема для работы.

Другие аспекты идентичности (или Самости) включают: моральный, вербальный, нарративный, творческий, духовный. Кроме того многие из них имеют групповые соответствия в коллективной идентичности. Поскольку модернизация общества постепенно разрушает традиционные сообщества и связи, я считаю важным создавать альтернативы. Для людей с функциональными нарушениями это представляет особо сложную задачу. Поскольку большинство терапий творчеством используют групповую работу, я считаю, что они могут сыграть важную роль в росте коллективной идентичности. Например, люди с функциональными нарушениями могут сделать сценическую музыкальную постановку, в результате чего они не только приобретут опыт конструктивного взаимодействия друг с другом, но также и осознание своей способности представить себя более широким группам общества.

Заключение

Самость становится механизмом символизации по мере того,
как постоянно получает, воссоздает и расширяет все, что встречает на своем пути.
В отличие от традиционного психоаналитического видения
процесса создания символов как примитивного...
символизация, с этой более широкой точки зрения
становится всеобъемлющим состоянием функционирования Самости
... биологически обоснованным... чувствительным к изменениям...
"рациональным" и "иррациональным" одновременно...
связанным как с внешним так и с внутренним миром... индивидуальным и совместным.
Роберт Лифтон "Многообразная Самость" (1993:28-29)

Я постарался представить холистическое видение психотерапевтической работы, выходящее за рамки клинической модели, ограниченной линейными формулами и фрагментирующей пациента на симптомы и диагнозы, не оставляя позитивных ресурсов для работы. Я утверждаю, что позитивные ресурсы существуют (хоть и порой недоразвиты), что терапевтические отношения должны быть диадными, направленными в обе стороны, что терапии творчеством предлагают возможности работы как на реальном, так и на символическом уровне, что вполне согласуется с современными теориями познания, работы эмоциональным самовыражением и социальными связями. Я также считаю, что они дают возможности работы и с другими аспектами Самости и коллективной идентичности, не представленными в данной работе.

Приложение 1.
Даже в лучшие времена человек живет в мире хаоса, неопределенности и сложностей. Неопределенность возникает как результат действия трех факторов:

Сложность устройства внешнего мира и природы
Другие индивиды
Самость (Self)

Для того, чтобы действовать в условиях неопределенности, необходимо снизить ее степень. Разрешение неопределенностей на протяжении тысячелетий было источником религии, философии и науки. Человек есть социальное животное и поэтому избирает пути снижения неопределенности подобные следующим:

Развитие земледелия вместо собирательства, охоты и рыбной ловли
Постройка домов и поселений для защиты от непредсказуемости природных явлений
Взаимодействие с другими индивидами и установление определенных общих правил поведения
Исследование и изучение природы и общества
Опора на религию и философию для создания космологии
Опора на политические партии для создания идеологии
И т.д.

Я прежде объяснял данные идеи применительно к нуждам послевоенных обществ, подчеркивая необходимость одновременного сосредоточения на трех "зонах": внешний мир (природа и социум), внутренний (психологический) мир индивида или группы переживших травму, и Третья зона, промежуточная или переходная между внешним и внутренним миром (Lumsden 1997, 1999, 2000). В данной работе я хотел бы применить эти понятия для работы с функционально неполноценными пациентами. Больным, пережившим травмы и людям ставшим неполноценными по другим причинам справляться с неопределенностью особенно сложно. Соответственно, сложнее достичь чувства когерентности (связности, логичности), воспринимать мир предсказуемым, осмысленным и управляемым - факторы, названные Антоновским основой здоровья.

Первая Зона: Внешний мир.
Основные причины хронических заболеваний и долгосрочных функциональных нарушений в странах как с высоким так и с низким уровнем жизни - нищета, антисанитария, неправильное питание, несоответствующие нормам жилищные условия, загрязнение окружающей среды, несчастные случаи на производстве и на дорогах, насилие и войны. (отчет ВОЗ 2001, с.11)
Внешний мир (т.е. находящийся вне индивида) - это одновременно физический, биологический и социальный мир. Ведь даже биологический успех человеческого вида (количество представителей которого уже насчитывает более 6 млрд.) обусловлен социальной организацией, культурным развитием и технологическими инновациями.
Во всем мире, люди, признанные страдающими от хронических заболеваний и нарушений, сталкиваются с различными экономическими, политическими, культурными и социальными преградами, которые невозможно преодолеть традиционными индивидуалистскими медицинскими решениями. (там же, с.12)
Значительная часть сил, затрачиваемая на уровне государственной и международной политики, направлена на решение этих проблем. Помощь, получаемая инвалидами от государства или от частных лиц, обычно предназначена для решения некоторых практических вопросов повседневной жизни, таких как предоставление средств передвижение и т.п. Некоторые из таких вопросов решаются на государственном уровне путем принятия законов, предписывающих наличие лифтов и пандусов в местах общественного пользования. Изменение социальной инфраструктуры, экономических условий и возможностей трудоустройства - более сложная задача, ибо во многом зависит от культурных норм.
Я думаю ни у кого не возникнет затруднений с пониманием основного принципа действий в Первой Зоне, хотя многие наверняка смогли бы обогатить данный подход своим видением. Поэтому, вместо продолжения обсуждения улучшения условий во внешнем мире перейдем к миру внутреннему.

Вторая Зона. Внутренний мир, психология.
Независимо от диагноза и последующей систематизации, все хронические нарушения имеют как физиологические так и психологические последствия. (там же, с.12 курсив автора)

Между внешним миром и реакцией на него индивида - улица с двусторонним движением. То, как растет чувство когерентности, осознание самости и себя в сообществе - во многом вопрос внутреннего опыта индивида, т.е. результат когнитивного и эмоционального процесса. Разные индивиды воспринимают и реагируют на разные ситуации по-разному.

Люди с функциональными нарушениями не только испытывают ограничения в общении с внешним миром. Необходимо сделать вывод о том, что их опыт влияет на их когнитивные категории и метафоры, на "мир жизни", на образ самого себя.
Внутренний мир индивида крайне важен для здоровья и благополучия. Антоновский, на пример, утверждает, что человеку необходимо чувство когерентности, состоящее из понимания мира, способности справиться с существующими условиями, и эмоционального значения присущего миру в котором мы живем. Человек, возможности которого ограничены болезнью или травмой может утратить чувство когерентности. Человек, страдающий тяжелыми функциональными нарушениями с рождения или с раннего детства может создать совершенно иную систему смыслов.
Чувстство Самости (A Sense of Self).

Самость - важнейший аспект внутреннего мира. Этот термин получил весьма широкое распространение, хотя и не нашел полного толкования. Я позаимствовал его у Дэниэла Стерна (1985). Стерн считает, что чувство Самости появляется постепенно в раннем детстве. Например, он описывает глубинное чувство самости, состоящее из чувства телесной связанности, чувства временнОй последовательности, обладания эмоцией и чувства себя как субъекта. Вербальные и нарративные составляющие зарождаются позднее. Я добавил к этим аспектам чувства Самости еще несколько.

В результате болезни, травмы, насилия, пыток один или более (возможно все) из этих аспектов чувства Самости могут быть нарушены. Большинство из них имеют довербальную природу, и поэтому необходимо использовать невербальные методы терапевтического воздействия.

Второй компонент внутреннего мира индивида - чувство принадлежности сообществу, как социальная идентификация вдобавок к индивидуальной идентификации. Мои исследования до сих пор показывают многообразие интереснейших параллелей между чувством самости и чувством принадлежности сообществу. На пример, границы тела - важная часть чувства самости, в то время как сообщества также обычно проводят множество границ, равно как и исторические рамки, гендерные роли, язык и т.д.

Большинство людей без труда понимает концепцию внутреннего мира с присущими ему чувствами, ожиданиями, мыслями, фантазиями, целями и т.д., однако на самом деле войти во внутренний мир другого человека крайне сложно, особенно если в силу различных причин этот внутренний мир очень закрыт или сильно отличается от нашего собственного внутреннего мира. Будучи психологом, я предпочитаю считать, что могу каким-либо образом войти во внутренний мир своих клиентов, однако на самом деле это не возможно - я могу только строить предположения о нем. Это одна из причин, почему традиционная психотерапия обычно требует достаточно долгого времени. Как отмечали Фрейд и Юнг, значительная часть внутреннего мира "бессознательна", скрыта от наблюдения. Кроме того, традиционные способы психотерапии основаны на работе с симптомами, что поднимает вопрос о защитных механизмах, действие которых таково, что они значительно затрудняют работу с симптомами и причинами болезни. Поэтому, для того, чтобы проникнуть во внутренний мир клиентов, психологи придумали множество тестов. Например, в так называемых проективных тестах клиенту представляются различные визуальные образы (например, чернильные пятна Роршаха) и предлагается сказать что он видит. После этого результаты сопоставляются с массивом данных собранных от других клиентов.

Другой подход состоит в том, чтобы предложить клиенту нарисовать рисунок или создать какое-либо другое художественное произведение, которое будет потом обсуждаться с терапевтом. Это прием так называемой арт-терапии. Таким образом порой возможно клиенту пережившему травму найти способ символическим путем выразить глубоко подавленные эмоциональные реакции, которые не возможно выразить в словах.

Однако, психологические методы основанные на индивидуалистском подходе имеют ограниченную ценность по другим причинам - доступные ресурсы, даже в богатых странах, минимальны по сравнению с необходимыми. Таким образом, нам необходимо найти средство, которое поможет целым группам людей помочь себе самим.
Для этого я предлагаю сосредоточиться на рассмотрении следующего уровня воздействия, который я называю Третьей Зоной.

Третья зона: Переходное пространство.
В целом, арт-терапевтический подход к взаимодействию с клиентом представляет возможность взаимодействия в "переходном пространстве", в котором клиент способен транслировать части внутреннего мира в образы и символы внешнего мира. Идея переходного пространства пришла из работ детского психиатра Д.В. Винникотта. Винникотт был поражен тем, как дети в младенческом возрасте обычно испытывают сильную привязанность к одеялу или игрушке, которых они воспринимают как субститут матери и ее кормящей груди. Он назвал их переходными объектами, ибо они служили конкретными символами внешнего мира замещающими какую-то необходимую часть внутреннего мира. Он развил эту идею, считая, что пространство игры ребенка есть переходное пространство, пространство между миром внутренним и внешним. Эта зона игры для ребенка соответствует зоне культуры для взрослого.

Переходное пространство - это особая часть внешнего мира, к которой применимы не все правила повседневной жизни. Это пространство должно быть безопасным, и в большинстве случаев должно обеспечивать поддержку со стороны терапевта и группы. Практически во всех культурах есть переходные пространства, которые могут принимать вид игровых площадок, храмов, церквей, цирковых арен или стадионов. Это места, в которых действуют другие правила. Любое новое пространство может стать терапевтическим пространством. Его можно создать символически, что мы и делаем, когда, например, становимся в круг в начале и в конце психотерапевтической группы.

Безопасное пространство имеет две важные функции, описанные еще Аристотелем в Древней Греции. Катарсис - проработка, очищение от эмоциональных блоков вызванных травматическими переживаниями. Поэзис - игра с новыми возможностями, создание нового. Аристотель утверждал, что это две основные функции театра, мы же можем добавить, что тоже самое относится и к большинству других видов искусства.

В этом мы можем разглядеть основное различие между арт-терапией (терапией творчеством), и традиционным клиническим подходом к психотерапии. Последняя работает с больной, неправильно функционирующей частью пациента, стараясь снизить симптомы. Такой подход применим, если у Вас болит рука, однако он оказывается намного менее действенным, если у Вас " болит душа ", или даже если имеется долгосрочная невосстанавливаемая физическая травма. Клиническая модель уделяет мало внимания здоровой части пациента, позитивным ресурсам, которые возможно с некоторой помощью и поддержкой терапевта могут привести клиента к значительно большей полноте жизни даже при невосполнимых функциональных нарушениях.

Есть еще одна психологическая причина для использования поэзиса в психотерапии. Если обратиться непосредственно к причинам заболевания либо отклонения от нормы, это может вызвать столь сильную негативную эмоциональную реакцию клиента, что включатся защитные механизмы, которые помешают дальнейшей работе. Клиент, например, может перестать посещать психотерапевта. Защитные механизмы, пожалуй, одно из величайших открытий Зигмунда Фрейда. Он и его последователи пытались найти способы обойти защитные механизмы. Но есть и другой подход. Если Вы сосредоточитесь на позитивных ресурсах клиента, то возможно, что клиент откажется от своих защит. Это работает так же и на уроне тела, когда напряженные мышцы являются телесным проявлением психологических защит (Райх 1933/1972); если работать непосредственно с напряжением, например через массаж, пациент может получить физическую и психическую травму - и стать психотиком. Однако каждой зажатой мышце соответствует недоиспользуемая, постоянно расслабленная, которую можно стимулировать. Как только становятся задействованными эти ресурсы, напряжение уходит без травмы (Johnsen,1990).
Я считаю, что переходные пространства необходимы как для индивидуальной, так и для групповой работы с пациентами с функциональными нарушениями, эмоциональными отклонениями и с социально неадекватными индивидами. Необходимо работать на уровне осознания тела, эмоционального выражения и социальных отношений. Необходимо иметь способность работать на реалистическом и на символическом уровне.

Осло, Июль 2002
Перевод А.Хомяк (Минск)